SOCIETATEA PENTRU JURNALISM „APUSENII”

FORMULAR DE ADEZIUNE

DATE PERSONALE

Subsemnatul(a): …………………………………………………….

Adresa: ………………………………………………………………………

Telefon: ………………………………

E-mail: ………………………………

Profesie / Ocupație: …………………………………………………

Instituția / Organizația: …………………………………………….

Domenii de interes jurnalistic / cultural: ………………………………

Altele:

Bifează cum vrei să participi

• membru activ
• membru simpatizant
• membru susținător

Mă angajez să plătesc cotizația de 10 ron/lună în contul:RO23BTRLRONCRT0DC6110001

Data                                                                             Semnătura